6月6日，家住湘潭市雨湖區(qū)紅旗社區(qū)的黃亞男，在湘潭市中心醫(yī)院購買275元抗凝藥、降脂藥，門診報銷后，自己花費93元。

　　去年8月，黃亞男被診斷為冠心病，每月要花數(shù)百元買藥。今年4月，一條來自醫(yī)保部門的短信發(fā)到他手機上，提醒他可以通過手機App，申請慢特病門診待遇。他申請后，次月就開始享受報銷待遇。

　　這是雨湖區(qū)運用大數(shù)據(jù)模型、探索門診慢特病全流程閉環(huán)管理的一個案例。

　　數(shù)據(jù)賦能，待遇申請審批“零跑腿”

　　因治療周期長、門診藥品費用高，慢性病、特殊疾病給患者和家庭造成極大負擔。由于患者涉及面廣、申報資料復雜、組織專家評審流程長，導致部分慢特病患者沒有及時享受門診待遇。

　　2023年，湘潭市開展醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設，開發(fā)大數(shù)據(jù)模型，創(chuàng)新在雨湖區(qū)實施門診慢特病全流程閉環(huán)管理，讓智慧醫(yī)?！帮w入”百姓家。

　　雨湖區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長劉帥花告訴記者，他們把全市135家定點醫(yī)院、188家定點診所、199家定點藥店近兩年的電子病歷、購藥信息、檢查檢驗結果上傳至數(shù)據(jù)庫，同時建立多個常見門診慢特病病種準入知識庫、常用藥品使用劑量規(guī)則庫。

　　醫(yī)保部門利用人工智能技術，依據(jù)門診慢特病病種準入知識庫標準，對醫(yī)療機構上傳的參保人既往就診記錄、電子病歷、檢查檢驗結果進行分析，主動篩查出符合門診慢特病準入條件的患者，真正實現(xiàn)醫(yī)保待遇申請“零跑腿”。

　　湘潭市依托省級醫(yī)保專家?guī)?，自動隨機抽取“雙盲”（盲抽、盲評）評審專家，對病歷進行評審，評審過程實行專家身份隱匿、評審記錄留痕、結果交叉核驗“三重保障”，有效解決傳統(tǒng)線下評審存在的時間不靈活、人為干擾、人情評審等風險。評審通過后，系統(tǒng)自動生成門診慢特病備案信息，符合條件者即可享受醫(yī)保待遇。

　　通過智慧賦能，數(shù)據(jù)多跑路，雨湖區(qū)線上門診慢特病待遇認定，辦理時限由原來的20個工作日縮短為5至10個工作日。目前，該區(qū)已有413人通過線上評審享受門診慢特病待遇。

　　“三醫(yī)”聯(lián)動，慢病患者健康管理更“精準化”

　　“張奶奶，我來給您測量血壓和血糖啦！”6月6日，雨湖區(qū)家庭醫(yī)生吳遠翔敲開張國淑老人的家門。像這樣“送上門”的服務，老人一年可享受多次。

　　張國淑老人今年已90歲高齡。她所在的雨湖路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，了解到老人患有慢性病，便主動與她和她的家人聯(lián)系，簽訂個性化家庭醫(yī)生簽約服務。吳遠翔定期上門開展慢病隨訪、疾病評估。

　　高血壓屬于典型的門診慢特病。雨湖區(qū)通過大數(shù)據(jù)，將門診慢特病人員信息推送到基層醫(yī)療機構，結合家庭醫(yī)生簽約制度，建立居民電子健康檔案和疾病專項管理卡。

　　與家庭醫(yī)生簽約后，患者每年可免費享受不少于4次的面對面隨訪服務和1次體檢服務，家庭醫(yī)生為患者開展病情評估，提供個性化健康指導，推動醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療高效聯(lián)動。記者在雨湖區(qū)醫(yī)保局看到，與去年同期相比，今年5月該區(qū)高血壓、糖尿病兩項慢性病管理增長率，分別為8.68%、8.76%，百姓健康更有“醫(yī)”靠。

　　雨湖區(qū)醫(yī)保局還與衛(wèi)健、財政等部門聯(lián)合，開展家庭醫(yī)生簽約服務管理考核，將慢特病患者簽約率、規(guī)范管理率、醫(yī)保政策知曉率等納入考核范圍，費用撥付與考核結果直接掛鉤?！爸荚跇嫿ā馈⒑Y、診、治、管、康’全鏈條管理服務體系，實現(xiàn)從‘以疾病為中心’向‘以健康為中心’轉變?！庇旰^(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長童海軍說。

　　智能退出，醫(yī)保基金監(jiān)管透明高效

　　“門診慢特病全流程閉環(huán)管理，不僅為基層和群眾減負，醫(yī)保基金監(jiān)管也邁入智能化管理新階段?！蓖＼姼嬖V記者，啟動閉環(huán)管理后，該區(qū)不僅在準入、審批等方面實現(xiàn)“數(shù)字化”，也同步實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管“智能化”、醫(yī)保待遇享受評估退出“自動化”。

　　系統(tǒng)實時監(jiān)測每一筆醫(yī)保業(yè)務發(fā)生情況，總體監(jiān)測各類門診慢特病業(yè)務結算人次、費用明細、報銷金額、醫(yī)療機構就診分布等變化，有效控制過度診療、虛假就診、超范圍用藥等違規(guī)問題發(fā)生。

　　結合衛(wèi)健、人社、民政、公安等部門共享數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可自動識別由于參保異動、病情變化、生存狀態(tài)等原因，導致的門診慢特病待遇享受資格變化，從而建立門診慢特病退出預警機制，確保醫(yī)?；鹬Ц栋踩ｉT診慢特病閉環(huán)管理實施以來，雨湖區(qū)已動態(tài)退出因終止參保等原因，享受慢特病待遇的2947人。

　　湘潭“門診慢特病全流程閉環(huán)管理”模型，去年獲全國智慧醫(yī)保大賽三等獎，相關經(jīng)驗在全國醫(yī)保信息平臺經(jīng)辦應用培訓會上推介。

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